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項目名稱：

海綿城市控制指標

年徑流總量控制率：

年徑流污染物去除率：

內(nèi)澇防治重現(xiàn)期：

（可補充其他指標）

主要海綿設(shè)施驗收情況

設(shè)施名稱

圖審規(guī)模

完成規(guī)模

設(shè)施名稱

圖審規(guī)模

完成規(guī)模

透水磚鋪裝

綠色屋頂

透水混凝土

調(diào)蓄池

透水瀝青

雨水模塊

下沉式綠地

植草溝

生物滯留設(shè)施

旱溪

雨水花園

雨水桶

濕地

人工土壤滲濾

濕塘

建設(shè)單位意見

簽名：   （公章）

         年  月  日

勘察單位意見

簽名：   （公章）

         年  月  日

設(shè)計單位意見

簽名：   （公章）                  年  月  日

施工單位意見

簽名：   （公章）

         年  月  日

監(jiān)理單位意見

簽名：   （公章）

         年  月  日

工程名稱

勘察單位

設(shè)計單位

施工單位

監(jiān)理單位

開工日期

完工日期

申請日期

驗收申請

    我公司負責建設(shè)的**工程，已完成海綿設(shè)施施工，并自檢合格，滿足相關(guān)技術(shù)規(guī)范要求，現(xiàn)報請驗收。

 建設(shè)單位：（公章）

日期：

**工程海綿城市情況說明（由建設(shè)單位書寫，可附頁）：

一、工程基本情況

二、工程分項驗收組織情況

三、專項驗收預(yù)驗收的組織情況

四、工程驗收依據(jù)及方法

五、工程建設(shè)規(guī)模、實際完成海綿指標及驗算書

六、工程設(shè)計變更情況

七、工程質(zhì)量評定

工程名稱

建設(shè)單位

勘察單位

設(shè)計單位

施工單位

監(jiān)理單位

一、驗收內(nèi)容

二、驗收結(jié)論

驗收單位及人員

建

設(shè)

單

位

簽名：            （公章）

                 年  月  日

勘

察

單

位

簽名：            （公章）

                 年  月  日

設(shè)

計

單

位

簽名：            （公章）

                 年  月  日

施

工

單

位

簽名：            （公章）

                 年  月  日

監(jiān)

理

單

位

簽名：            （公章）

                 年  月  日

工程質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)

簽名：            （公章）

                 年  月  日

工程名稱

分部工程名稱

分項工程名稱

施工單位

專業(yè)工長

項目經(jīng)理

驗收批名稱、部位

分包單位

分包項目經(jīng)理

施工班組長

質(zhì)量驗收規(guī)范規(guī)定的檢查項目及驗收標準

施工單位檢查評定記錄

監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收記錄

主控項目

1

2

3

4

5

一般項目

1

2

3

4

5

施工單位檢查評定結(jié)果

項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：                                                       年         月           日

監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論

監(jiān)理工程師

（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責人）                                        年          月       日

工程名稱

分項工程名稱

驗收批數(shù)

施工單位

項目經(jīng)理

項目技術(shù)負責人

分包單位

分包單位負責人

施工班組長

序號

驗收批名稱、部位

施工單位檢查評定結(jié)果

監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論

1

2

3

4

5

6

檢查結(jié)論

施工項目技術(shù)負責人：

年  月  日

驗收結(jié)論

監(jiān)理工程師

（建設(shè)項目專業(yè)技術(shù)負責人）

年  月  日

工程名稱

分部工程名稱

施工單位

技術(shù)部門

負責人

質(zhì)量部門

負責人

分包單位

分包單位

負責人

分包技術(shù)

負責人

序號

分項工程

名稱

驗收批數(shù)

施工單位檢查評定

驗收意見

1

2

3

4

5

6

7

8

9

質(zhì)量控制資料

安全和功能檢驗

（檢測）報告

觀感質(zhì)量驗收

驗收單位

建設(shè)

單位

項目經(jīng)理                                  年  月  日

分包

單位

項目經(jīng)理                                  年  月  日

勘察

單位

項目經(jīng)理                                  年  月  日

設(shè)計

單位

項目負責人                                年  月  日

施工

單位

總監(jiān)理工程師                              年  月  日

監(jiān)理

單位

項目負責人（專業(yè)技術(shù)負責人）              年  月  日

工程名稱

類型

工程造價

施工單位

技術(shù)負責人

開工日期

項目經(jīng)理

項目技術(shù)負責人

竣工日期

序號

項目

驗收記錄

驗收結(jié)論

1

分部工程

共  分部，經(jīng) 查  分部

符合標準及設(shè)計要求  分部。

2

質(zhì)量控制資料

核查

共  項，經(jīng)審查符合要求  項，經(jīng)核定符合規(guī)范規(guī)定     項。

3

安全和主要使用功能核查及抽查結(jié)果

共核查  項，符合要求  項，共抽查  項，符合要求  項，經(jīng)返工處理符合要求  項。

4

觀感質(zhì)量檢驗

共抽查  項，符合要求  項，不符合要求             項。

5

綜合驗收結(jié)論

參加驗收單位

建設(shè)單位

勘察單位

設(shè)計單位

施工單位

監(jiān)理單位

（公章）

項目負責人

 年  月  日

（公章）

項目負責人

 年  月  日

（公章）

項目負責人

 年  月  日

（公章）

總監(jiān)理工程師

年  月  日

（公章）

項目負責人

 年  月  日

工程

名稱

施工單位

序號

安全和功能檢查項目

資料核查意見

功能抽查結(jié)果

1

壓力管道水壓試驗（無壓力管道嚴密性試驗）記錄

2

管道沖洗消毒記錄及報告

3

閥門安裝及運行功能調(diào)試報告及抽查檢驗

4

其他管道設(shè)備安裝調(diào)試報告及功能檢測

5

管道位置高程及管道變形測量及匯總

6

防腐絕緣檢測匯總及抽查檢驗

7

鋼管焊接無損檢測報告匯總

8

混凝土試塊抗壓強度試驗匯總

9

混凝土試塊抗?jié)B、抗凍試驗匯總

10

地基基礎(chǔ)加固檢測報告

11

混凝土結(jié)構(gòu)滲漏水調(diào)查記錄

12

其他

結(jié)論

施工項目經(jīng)理：

年  月  日

結(jié)論

總監(jiān)理工程師：

年  月  日

單位（子單位）工程名稱

施工單位

分部/子分部/分項（系統(tǒng)、子系統(tǒng)）

驗收批編號

隱蔽部位

驗收時間

          年  月   日     至      年  月  日

隱蔽工程部位

質(zhì)量要求

施工單位自查記錄

監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收意見

簡介隱蔽工程范圍（內(nèi)容）/隱蔽方式/施工方法/隱蔽前已進行的檢測調(diào)試項目及其結(jié)果（根據(jù)具體情況和需要，可附相關(guān)的示圖、照片和附頁、附表等作說明）：

監(jiān)理單位

施工單位

專業(yè)監(jiān)理工程師

（建設(shè)單位項目技術(shù)負責人）

專業(yè)工長

專業(yè)質(zhì)檢員

施工班組長

建設(shè)單位

海綿城市設(shè)計審查備案登記編號

工程名稱

施工許可證號

工程地址

竣工面積/驗收時間

勘察單位

設(shè)計單位

施工單位

監(jiān)理單位

海綿城市建設(shè)工程控制性指標

年徑流總量控制率

年徑流污染物總量（以懸浮物SS計）削減率

水資源利用率

主要海綿設(shè)施驗收情況

設(shè)施名稱

圖審規(guī)模

完成規(guī)模

設(shè)施名稱

圖審規(guī)模

完成規(guī)模

透水磚鋪裝

綠色屋頂

透水水泥混凝土

調(diào)蓄池

透水瀝青

雨水模塊

下沉式綠地

植草溝

生物滯留設(shè)施

旱溪

雨水花園

雨水桶

濕地

人工土壤

滲濾

濕塘

驗收結(jié)論

本項目海綿城市建設(shè)工程滿足海綿專項施工圖設(shè)計要求，工程驗收資料齊全，施工質(zhì)量符合相關(guān)技術(shù)標準的規(guī)定，驗收合格。

驗收單位及人員

建

設(shè)

單

位

簽名：        （公章）

           年  月  日

勘

察

單

位

簽名及注冊章：       （公章）

                 年  月  日

設(shè)

計

單

位

簽名及注冊章：    （公章）

   年  月  日

施

工

單

位

簽名及注冊章：       （公章）

                  年  月  日

監(jiān)

理

單

位

簽名及注冊章：   （公章）

            年  月  日

備案意見

                                     （蓋章）

年    月    日